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    TOMADOR

    Nombre y Apellidos / Razón social*

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    Provincia:
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    ASEGURADO

    Apellidos y nombre o razón social:
    Dirección:
    Teléfono:
    Localidad:
    Provincia:
    CIF/NIF:
    Profesión:
    F. Nacimiento:
    F. Carnet:
    Apellidos y nombre o razón social:

    RIESGOS: (Responsabilidad Civil)

    Sector de actividad:
    Tipo de actividad:
    Descripción de la actividad principal:
    Nº total empleados actividad principal:
    Nº empleados administrativos:
    Volumen facturación anual:
    Presupuesto anual (Admon. Pública):
    Superficie edificios/oficinas:
    Superficie naves industriales:
    Cámara frigorífica: SINO
    Superficie Cámara frigorífica:
    Superficie resto explotación: (Parking, zonas cultivo, zonas deportivas, etc)
    ¿El local donde ejerce la actividad es en propiedad o arrendado?

    Tipo de Responsabilidad Civil:
    R.C. AyuntamientosProfesionalR. C. Caza/pescaLocativaPrivadaR.C. ExplotaciónSubsidiariaMedio AmbientalPeatón/ciclistaPatronalCruzadaInmobiliariaDaños Bienes colidantes

    Capital asegurado:
    Capital asegurado siniestro:
    Capital asegurado anualidad:
    Capital asegurado Víctimas : (€/víctima)

    Franquicias:
    Franquicia fija: (€/siniestro)
    % franquicia/siniestro: (%)
    Mínimo: (€/stro)
    Máximo: (€/stro)

    Recibo:
    FísicoBancario
    Nº Cuenta:

    Observaciones:

    Sector de actividad:

    Tipo actividad:

    Nº total empleados/socios:

    Nº total empleados:

    Volumen facturación:

    Presupuesto:

    CAPITAL ASEGURADO

    Capital asegurado siniestro:

    Capital asegurado anualidad:

    Capital asegurado víctimas:

    FRANQUICIAS

    Franquicia fija:
    % Franquicia/siniestro:

    Franquicia mínima:

    Franquicia máxima:

    ESPECIAL PARA ADMINISTRACIONES PÚBLICAS: (Modificar los valores del formulario a los valores/opciones siguientes)
    Sector de actividad:

    Tipo de actividad:

    Descripción de la actividad:

    ¿Administración local con servicio de suministro de agua potable adjudicado a empresa privada o a empresa mixta? SINO

    Presupuesto anual: (igual que en el formulario de particulares y empresas)

    Superficie edificios públicos:

    Descripción de los edificios públicos (ej. Ayuntamiento, colegio, centro de salud ect.):

    Edificio nº 1 (indicar máximo 4):
    Ayuntamiento
    describir ubicación (dirección, superficie, aforo)
    Sede administrativa
    describir ubicación (dirección, superficie, aforo)
    Edificio/oficinas
    describir ubicación (dirección, superficie, aforo)
    Parque de bomberos
    describir ubicación (dirección, superficie, aforo)
    Centro de salud
    describir ubicación (dirección, superficie, aforo)
    Colegio
    describir ubicación (dirección, superficie, aforo)
    Guardería
    describir ubicación (dirección, superficie, aforo)
    Parking público
    describir ubicación (dirección, superficie, aforo)
    Teatro
    describir ubicación (dirección, superficie, aforo)
    Auditorio
    describir ubicación (dirección, superficie, aforo)
    Plaza de toros
    describir ubicación (dirección, superficie, aforo)
    Otros edificios:

    Edificio nº 2 (indicar máximo 4):
    Ayuntamiento
    describir ubicación (dirección, superficie, aforo)
    Sede administrativa
    describir ubicación (dirección, superficie, aforo)
    Edificio/oficinas
    describir ubicación (dirección, superficie, aforo)
    Parque de bomberos
    describir ubicación (dirección, superficie, aforo)
    Centro de salud
    describir ubicación (dirección, superficie, aforo)
    Colegio
    describir ubicación (dirección, superficie, aforo)
    Guardería
    describir ubicación (dirección, superficie, aforo)
    Otros edificios:

    Superficie instalaciones deportivas:

    Tipo de instalaciones deportivas:
    Instalación nº 1:
    indicar dirección completa y m2:

    Instalación nº2:
    indicar dirección completa y m2:

    ¿Dispone de instalaciones deportivas cubiertas? SINO
    Tipo de instalación deportiva cubierta: